Leqembi age sobre as proteínas amiloide, necessita de teste genético antes de uso e pode causar inchaço e sangramento cerebral
A Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos deu total aprovação ao remédio Leqembi, indicado para o tratamento do Alzheimer. E o Medicare ( sistema de seguros de saúde gerido pelo governo dos EUA) disse que cobriria grande parte de seu alto custo, estabelecendo as bases para o uso generalizado do medicamento que pode retardar modestamente o declínio cognitivo nos estágios iniciais da doença, mas que também traz riscos de segurança significativos.
A decisão da FDA marca a primeira vez em duas décadas que um medicamento para a doença de Alzheimer recebeu aprovação total, o que significa que a agência concluiu que há evidências sólidas de benefícios potenciais. Mas a agência também acrescentou o chamado “aviso de caixa preta” — o nível de alerta mais alto — no rótulo do medicamento, afirmando que, em casos raros, o remédio pode causar “eventos graves e com risco de vida” e que houve casos de hemorragia cerebral. , “alguns dos quais foram fatais”.
Leqembi não pode reparar danos cognitivos, reverter o curso da doença ou impedir que ela piore. Mas os dados de um grande ensaio clínico sugerem que a droga — administrada a cada duas semanas como uma infusão intravenosa — pode retardar o declínio em cerca de cinco meses ao longo de 18 meses de tratamento para pessoas com sintomas leves.
Ainda assim, alguns especialistas em Alzheimer disseram que não está claro pelas evidências médicas se a capacidade de Leqembi de retardar a erosão da memória e da cognição seria suficiente para ser perceptível ou significativa para os pacientes e suas famílias. E enquanto a maioria dos casos de inchaço cerebral e sangramento foram leves ou moderados e tiveram um desfecho favorável, houve alguns episódios graves, com resultados fatais.
— Os riscos são muito vívidos — diz Jason Karlawish, codiretor do Penn Memory Center da Universidade da Pensilvânia, que disse que prescreverá Leqembi após avaliar cuidadosamente os pacientes e explicar os possíveis prós e contras. — Nos primeiros meses, você pode ter pequenos sangramentos ou inchaço no cérebro, que podem ou não ser sintomáticos e, se não detectados a tempo, podem causar incapacidade. Em contraste, os benefícios da desaceleração são sutis. Você não vai experimentar a percepção de mudanças em sua cognição ou função durante o mesmo período de tempo.
Embora o Medicare cubra 80% dos custos de Leqembi — que geram em torno de US$ 26.500 —, os pacientes ainda podem arcar com milhares de dólares em co-pagamentos.
A Eisai, uma farmacêutica japonesa, liderou o desenvolvimento e os testes do Leqembi. A empresa está fazendo parceria e dividindo os lucros para sua comercialização e marketing com a americana Biogen, fabricante do controverso Aduhelm, outro remédio para Alzheimer.
A aprovação do Aduhelm pela FDA foi severamente criticada porque a evidência de benefício potencial foi inconclusiva, com um estudo mostrando uma modesta desaceleração do declínio, mas outro não mostrando nenhuma desaceleração. Antes dessa aprovação, um comitê de consultores independentes e um conselho de altos funcionários da FDA disseram que não havia evidências suficientes de que funcionasse . Muitos centros médicos se recusaram a prescrever o Aduhelm, e o Medicare o cobriu apenas para participantes de ensaios clínicos, restringindo drasticamente sua disponibilidade.
As evidências que apoiam Leqembi são muito mais claras, disseram os especialistas em Alzheimer.
O Leqembi estará disponível para pessoas com demência leve ou uma condição pré-Alzheimer chamada comprometimento cognitivo leve. O rótulo da FDA instrui os médicos a não tratar pacientes sem fazer testes para confirmar que eles têm um acúmulo da proteína amilóide, uma característica do Alzheimer sobre a qual o medicamento age.
Necessidade de testes genéticos
Estima-se que cerca de 1,5 milhão de pessoas nos Estados Unidos estejam nas fases iniciais da doença de Alzheimer. Muitos mais — cerca de cinco milhões — progrediram muito para serem elegíveis para recerem tratamento com o Leqembi. Alex Scott, vice-presidente executivo de integridade da Eisai, disse que a empresa recomenda que os pacientes parem de usar o remédio assim que desenvolverem doença de Alzheimer moderada.
Especialistas em Alzheimer disseram que informariam alguns pacientes que eles tinham maior risco de inchaço e sangramento cerebral — incluindo aqueles que tomam anticoagulantes, aqueles com mais de quatro sangramentos microscópicos no cérebro e aqueles com uma mutação genética ligada ao Alzheimer chamada APOE4.
O risco para pessoas com duas cópias da mutação APOE4 — cerca de 15% das pessoas com Alzheimer — é tão alto que o aviso de caixa preta do FDA recomenda que todos os pacientes sejam geneticamente testados para avaliar seu risco de segurança e esclarece que aqueles com duas cópias do APOE4 são mais vulneráveis a desenvolver sangramento ou inchaço cerebral “sintomático, sério e grave”.
O aviso da caixa preta se aplicará a todos os medicamentos que, como o Leqembi, são anticorpos monoclonais que atacam as proteínas amiloide. Leqembi é o primeiro a obter aprovação total, mas outros estão em vários estágios de desenvolvimento.
O aviso não menciona pacientes que estão tomando anticoagulantes, mas o rótulo do remédio diz que “deve-se ter cautela adicional” ao considerar a administração de anticoagulantes a pacientes de Leqembi.
A FDA deu luz verde ao Aduhelm sob um programa chamado “aprovação acelerada”, que pode ser administrado a medicamentos com benefícios incertos sob critérios específicos, incluindo que a empresa conduza outro ensaio clínico. O Leqembi recebeu aprovação acelerada em janeiro, mas esse status significava que o Medicare cobriria o medicamento apenas em circunstâncias limitadas. A decisão da FDA concedendo aprovação total a Leqembi significa que o Medicare irá cobri-lo para pacientes elegíveis.
Ainda assim, alguns pacientes não poderão pagar os 20% que o Medicare não cobre, possivelmente cerca de US$ 6.600 por ano. Incluindo os custos de visitas médicas e varreduras cerebrais regulares necessárias, algumas das quais serão reembolsadas pelo Medicare, o tratamento pode chegar a cerca de US$ 90.000 por ano , estimam alguns especialistas.
Desaceleração do declínio cognitivo
A aprovação do FDA, que ocorreu na quinta-feira, foi baseada em um grande estudo indicando que nos pacientes que receberam Leqembi o declínio cognitivo ocorreu 27% mais lentamente ao longo de 18 meses do que os pacientes que receberam um placebo. A diferença entre os que receberam a droga e o placebo foi pequena — menos de meio ponto, em uma escala cognitiva de 18 pontos que avalia funções como memória e resolução de problemas. Alguns especialistas em Alzheimer dizem que, para que a desaceleração do declínio seja clinicamente significativa ou perceptível para pacientes e familiares, a diferença entre os grupos deve ser de pelo menos um ponto.
Os pacientes com Leqembi também diminuíram mais lentamente em três medidas secundárias de cognição e função diária, e os dados sobre marcadores biológicos foram geralmente mais fortes para Leqembi do que para o placebo. Todas essas medidas caminhando na mesma direção fortalecem a ideia de que o medicamento pode beneficiar os pacientes, dizem os especialistas.
Ainda assim, um relatório sobre os dados, publicado no The New England Journal of Medicine e co-escrito por cientistas da Eisai, concluiu que “testes mais longos são necessários para determinar a eficácia e a segurança”.
Preocupações com a segurança foram alimentadas por relatos de mortes de três participantes de ensaios clínicos que apresentaram inchaço cerebral e sangramento cerebral, dois dos quais estavam sendo tratados com anticoagulantes. Eisai disse que não está claro se Leqembi contribuiu para suas mortes porque os pacientes tinham problemas médicos complexos.
— Você tem pequenos benefícios e um certo risco de eventos adversos graves, e isso deve ser equilibrado — pondera Lon Schneider, diretor do Centro de Doença de Alzheimer da Califórnia na Universidade do Sul da Califórnia, que disse que prescreverá Leqembi a pacientes cuidadosamente avaliados. — Se sua eficácia fosse maior, não estaríamos falando tanto sobre eventos adversos porque veríamos um benefício claro. Acho que muitas pessoas verão isso e dirão que não vale a pena o esforço, não vale a pena infusões duas vezes por mês.
No estudo, quase 13% dos pacientes que receberam o Leqembi apresentaram inchaço cerebral, que foi em sua maioria leve ou moderado, enquanto menos de 2% dos pacientes que receberam o placebo apresentaram tal inchaço. A maioria dos inchaços cerebrais não causa nenhum sintoma, geralmente surge logo após o início do uso e desaparece em alguns meses. Cerca de 17% dos pacientes com Leqembi tiveram sangramento cerebral, em comparação com 9% dos pacientes que receberam placebo. O sintoma mais comum de hemorragia cerebral foi a tontura.
No geral, os resultados sugerem que o risco de sangramento cerebral e inchaço foi significativamente menor do que para pacientes que participaram dos ensaios de Aduhelm.
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